醫(yī)療事故賠償協(xié)議書(shū)：
甲方：_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方：_________________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：____________年齡：____________性別：____________籍貫：____________住址：____________
身份證號(hào)：____________住院號(hào)：____________
疾病診斷：____________
治療結(jié)果：____________
二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：____________
三、醫(yī)療事故原因：____________
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費(fèi)：____________元;
2、誤工費(fèi)：____________元;
3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：____________元;
4、陪護(hù)費(fèi)：____________元;
5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：____________元;
6、殘疾用具費(fèi)：____________元;
7、喪葬費(fèi)：____________元;
8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：____________元;
9、交通費(fèi)：____________元;
10、住宿費(fèi)：____________元;
11、精神損害撫慰金：____________元;
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：____________元(不超過(guò)2人)
合計(jì)____________：元
五、賠償款給付時(shí)間：____________
六、違約責(zé)任：____________
七、其他
1、出院處理：____________
2、如為死亡患者，尸體處理：____________
3、其他事項(xiàng)：____________
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：____________ 乙方：____________
代理人：____________ 代理人：____________
日期：____年____月____日____ 日期：年____月____日
日期：____年____月____日
15037178970
